大脑半球内侧面及底面的纤维束解剖
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【Ref: Baydin S, et al. World Neurosurg. 2017 Feb;98:34-49. doi: 10.1016/j.wneu.2016.05.016. Epub 2016 May 13.】
了解大脑半球内侧面和底面白质纤维束的分布及功能，对选择经大脑纵裂和大脑底面入路手术时，减轻神经功能障碍极其重要。文献报道的该区域的入路，有经胼胝体纵裂入路，经小脑幕裂孔、楔叶、扣带回的枕下和小脑上入路，经额下和颞下入路等。但大多数研究主要关注手术对该区域神经血管的损伤，较少涉及对神经纤维束的保护。因此，除皮质脊髓束、视辐射外，手术入路对白质纤维束损伤的报道较少。目前对大脑神经纤维束的研究，注重大脑外侧面区域，缺乏对大脑内侧面和底面区域纤维束的详细研究。美国佛罗里达大学医学院神经外科的Serhat Baydin等对大脑内侧面和底面区的白质纤维束进行解剖学研究，探讨经中线入路手术时可能导致的白质纤维束的损伤问题。结果发表于2017年2月的《World Neurosurg》杂志上。
作者选取10例尸头的20个经10%福尔马林固定3周以上的大脑半球标本。在显微镜下仔细去除硬脑膜和软脑膜，然后将标本浸在水中，置-16℃冷冻。再在温水中解冻，消除甲醛。在×6～×40倍的显微镜下进行纤维束解剖。在解剖过程中，将标本置于70%的酒精溶液中。结合对颅脑的3.0T MRI弥散成像扫描数据，分析大脑内纤维束连接结构。从大脑内侧面到外侧面依次分离得上纵束、扣带束、下纵束、钩束、视辐射、脉络膜和胼胝体纤维束，暴露伏核、丘脑底核、红核和中线结构的穹隆、髓纹和终纹。最后，对大脑中心结构从内到外进行解剖。结果显示，胼胝体是大脑内侧面的第一束纤维束，包括胼胝体嘴部、膝部、体部和压部，位于侧脑室顶大脑纵裂底部。胼胝体连接两侧大脑半球，传导两半球间皮质和皮质下信息。嘴部和膝部位于最前方，构成侧脑室前壁和额角底部。胼胝体膝部与体部组成侧脑室顶，体部和压部位于丘脑后缘水平（图1）。
图1. 大脑内侧面和底面解剖。A.右侧大脑半球内侧观；B.右侧大脑半球下面观。
纤维束的解剖始于扣带沟，去除大脑内侧面额上回、旁中央小叶和楔前叶皮质，暴露U形纤维束。移除U形纤维，显露上纵束向前延伸，从楔前叶至内侧额叶。前扣带回皮质位于扣带和胼胝体纤维束上方。上纵束在DTI上呈波浪形结构（图2A-B）。去除扣带回背部到胼胝体的皮质，可见U形纤维束；除去U形纤维，暴露扣带束，显现大脑最长的纤维束联合。垂直纤维束从额上回、旁中央小叶和楔前叶进入扣带回束。在功能上，扣带束构成边缘系统背侧通路。旁中央小叶支配对侧下肢肌肉运动和膀胱功能，接受低级感觉神经传导（图2G）。在额叶区，扣带束在胼胝体膝部向下向后止于终板旁回和胼胝体下皮质；在顶叶，扣带束位于胼胝体背侧表面。去除海马旁回皮质暴露位于前下托和内嗅皮质的扣带回终止处（图2C-E）。去除楔叶和舌回皮质，显露位于距状裂深部的楔叶和舌回的白质纤维束（图2E-F）。内侧和外侧纵纹内有两对髓纤维束位于胼胝体背面和灰被下方。灰被进入Broca斜角带，成为杏仁核传出通路，从而构成终板旁回（图2C、2H、2I）。
图2. 右侧大脑半球内侧面纤维束解剖。
去除额下回、颞极和岛叶皮质和U形纤维束，暴露钩束。钩束分别连接杏仁核、前额叶眶部海马旁回、透明隔区、伏核和内侧眶区的腹内侧部和连接位于近颞叶的额叶上外侧及颞上回外侧面的前外侧部（图3A-B）。作者认为钩束腹内侧部和扣带的交叉不仅在扣带极前部，而且在颞叶区形成一个巨大的环路，与颞叶交叉的部分结构成为“钩极”（图3C-E）。
图3. A.右侧额叶下面观；B.右侧大脑半球前内斜位；C.为B图放大；D.扣带（紫色）和钩束（绿色）在扣带极（白色圆圈）交汇；E.钩极纤维束（白色圆圈）。
去除脑干和小脑，暴露颞叶和枕前区内侧基底部。纤维束通过胼胝体压部形成胼胝体枕部（图4A）。去除海马旁回和扣带束纤维暴露海马，它是一个类似海马的结构，位于侧脑室下角底部海马沟下方。钩束后部形成海马头，前部为杏仁核（图4B）。海马沟分割海马旁回和齿状回（图4C）。去除海马和侧脑室下角的室管膜显露绒毡层神经纤维（图4D-E），去除绒毡层纤维可见视辐射，也称视放射纤维或视束。视束被侧脑室三角区部分和下角覆盖，止于距状沟。下纵束连接颞叶前部和枕叶背外侧，在视束外侧（图4F-H）。
图4. A.右侧大脑半球内侧面观；B.右侧大脑半球底面观；C.去除海马头和海马体暴露齿状回；D.右侧大脑半球内下面观；E.为D图放大；F.去除绒毡纤维束显露视辐射；G.下纵束（橙色）和视束（蓝色）；H.为F图放大。
穹隆从缘内回到海马背侧连接海马。穹隆伞部起自海马在胼胝体压部水平汇入穹隆脚，穹隆脚围绕丘脑构成穹隆体。穹隆中部为穹隆体，通过下丘脑止于乳头体后内侧面。乳头体丘脑束起自乳头体前外侧面到达丘脑前核。前束称为穹隆前联合，止于伏核和隔核（图5A-C）。去除终板旁回和位于前联合的扣带束前部，暴露尾状核头下方的伏核、前联合前脚内下方和内囊前肢（图5D-E）。
图5. A.右侧大脑半球内侧面观；B.A图放大；C.穹隆纤维束（棕色）和乳头丘脑束（红色）；D.去除扣带纤维束暴露伏核；E.为D图放大。
胼胝体膝部纤维束跨过中线形成胼胝体辐射线额部，即小钳，连接前额叶和内侧眶部。胼胝体压部纤维束形成胼胝体辐射线枕部，即大钳，连接枕叶。绒毡层纤维束由胼胝体压部形成并被三角区外侧壁和侧脑室下角覆盖。胼胝体压部纤维束直接由大脑皮质直至到放射冠的半卵圆中心（图6A）。终纹起自杏仁核，呈C形，位于前联合体部后上方（图6B-D）。
图6. A.去除扣带暴露胼胝体纤维束；B.位于尾状核和丘脑之间的终纹；C.右侧半球上面观；D.去除侧脑室室管膜和尾状核头部和体部，显露丘脑辐射。
去除丘脑后，暴露内囊，去除内囊纤维束显露苍白球和壳核，再去除壳核外侧部分从内向外依次暴露外囊、最外囊和岛叶皮质（图7）。
图7. 从内到外解剖分离中央结构。A.去除丘脑和丘脑下部，暴露内囊纤维束；B.去除一部分内囊纤维束，暴露豆状核；C.去除所有内囊纤维束和一部分壳核；D.为C图放大。
红核位于乳头丘脑束后下和外侧部，比中脑结构的颜色较暗。丘脑底核位于丘脑腹侧、黑质背侧、红核前外侧和内囊内侧，呈透镜状。黑质是一个黑色核团位于被盖和大脑脚之间。黑质的喙大部分进入间脑位于丘脑底核下方（图8）。
图8. A.去除下丘脑室管膜暴露乳头丘脑束；B.红核位于乳头丘脑束后方；C.去除红核前部1/3，显露黑质。
作者通过对大脑半球内侧面和底面的纤维束解剖，指出了解大脑半球内侧和底面的神经纤维网络对沿纵裂、大脑镰及基底部入路手术有重要作用，有助于解释术后离断综合征。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院陈灵朝博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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